一、背景导读

为认真贯彻落实习近平总书记关于“全面实现小康，少数民族一个都不能少，一个都不能掉队”的重要论述，确保不让一个人在健康的道路上掉队，不让疾病拉慢一个家庭走上小康之路的步伐，保山市隆阳区瓦房乡卫生院矢志不渝，在做好院内工作的同时，毅然扛起了“家庭医生签约”大旗，与建档立卡户立下了白纸黑字的约定，并承诺：只要生命还在，誓要将约定坚持到底！

保山市隆阳区瓦房彝族苗族乡位于隆阳区西部，总人口8710户34095人，其中彝族、白族、苗族、傈僳族少数民族人口占总人口的42.5％,贫困面广，贫困程度深，全乡有贫困村10个，贫困人口4364户19815人，属贫困山区农业乡。到2019年底，贫困村全部脱贫出列，有未脱贫人口132户494人，贫困发生率为1.52%。

由于地处偏远山区，长期以来很大一部分老百姓对健康生活的概念仅仅局限于温饱的解决，对身体、心理的健康存在忽视或不在乎的情况，因此健康扶贫也就成为了脱贫攻坚过程中最大的难点。主要表现在：一是“小病靠熬，大病等死”的心理“作怪”。主要集中在科学文化素质不高的40岁以上的中老年人，他们对疾病的理解没有一个完整的概念，总认为小病熬熬会好，住院、买药、看医生纯属是浪费经济的行为，而对于大病，他们总保持“就算医了也不一定会好，就算暂时医治好了将来也可能是个废人，还要花费大把医药费，不如不医”的心态。二是“偏方气死老神医”的思想根深蒂固。瓦房地处偏远山区，由于交通不便，信息闭塞，上世纪以前，村里没有卫生室，距离集镇卫生院路程太远，来回奔波劳累不说，还要额外花费很多“冤枉钱”。于是很多群众生病以后主要靠祖辈口耳相传下来的偏方，到山里寻找不知名中草药进行盲目医治，贻误病情甚至引发新病情的情况时有发生。三是“生病便是死路一条”的无知看法。由于瓦房是一个典型的农业乡镇，一方面这里远离城市喧嚣，另一方面通常情况下这里的人“三岁下地干活，五岁上山下坝，十岁推到一头老水牛”，从小就进行体力劳动，练就一身强健体魄，这里的人一辈子都很少生病。故此，经过年轻时的过度劳累后，在中年以后形成疾病，类似病种大都是一些突发性疾病，“死路一条”的说法一直流传至今。

脱贫攻坚以来，瓦房乡卫生院积极响应各级党委政府的号召，组建家庭医生签约团队，队员不畏艰辛，持之以恒，深入村组，走访群众，讲政策、说科学、传健康，群众从无知、愚昧、落后的思想中解放出来，健康意识得到大转变。

二、基本做法

（一）组建家庭医生签约服务团队

为贯彻落实国家“健康扶贫”政策，瓦房卫生院共成立19个家庭医生签约服务团队。家庭医生团队优先为建档立卡贫困人口提供签约服务，服务团队始终秉承“为了你的健康，我们不辞辛苦，努力履行你我健康的约定，愿做你健康的守门人，只为了你灿烂的笑容”的服务理念，一直在践行着家庭医生签约服务……

家住瓦房乡喜坪村4组的村民杨翠香，老伴去世多年，只有母子二人相依为命。杨翠香本人罹患：肝硬化、肝癌、重度腹水、重度营养不良、黄疸、腰椎病。多年以来一直靠道听途说来的偏方进行治疗。团队队员一直对其进行思想开导，并向她详细介绍了医疗费用报销的优惠政策。当晚零晨2点，团队长便接到杨翠香打来的电话，说她的儿子发“羊癫疯”，不仅满口胡话，还乱砸东西，希望签约团队能前去看望。挂掉电话，团队长就立即组织团队人员赶到现场，老人坐地上，患者“又唱又跳”，最后确定是精神病发作。团队跟杨翠香讲明情况，这不是“鬼缠身”，也不是家里住了不干净的东西，只是一般的精神障碍，经过药物治疗完全可以治愈。杨翠香欣然答应，于是团队便立即组织人员为她儿子安排救护车送到保山市第三人民医院进行治疗。

2017年8月的一天，大陷坝村下麦庄小组杨啟仓老人,已经八十五岁高寿了,村医向签约团队反映老人已经不舒服几天了，由于长期下雨又晕车，无法就医，家庭医生团队听说后决定到老人家为其诊治和体检。当天下着大雨，村组小路泥泞湿滑，道路又窄，部分山体已经开始陆续滑坡，行驶过程让人胆战心惊，下车一起推车不说，几次被车后轮转动时溅起的泥水喷得全身都是，大家还打趣说，这村子名字真是名副其实呀！车子没法行驶，他们也从未放弃，挽起裤管，就这样跌跌撞撞的在泥潭里艰难步行来到杨啟仓老人家，老人看到他们一行人，高兴得乐开了花，漏出了为数不多的牙，像看到救星一样，团队成员赶忙给老人体检、诊治、推拿、护理并制定健康方案，老人一家感动地说：“我们以为这么大的雨，你们怕是来不了，没有想到你们还是来了，我都不知说什么好……”看着老人家激动的泪花和满脸的感激，队员们感到满满的收获和信任，这一路的辛苦感觉超值了。

（二）做好特殊人群的签约服务

近年来农村青壮劳力的大量外出务工，导致留守老人与留守儿童的大量出现。考虑到这类人群较为特殊，于是卫生院会同乡政府组织人员对全乡19个村进行大排查，并建立了健康档案，在对他们进行思想开导的同时，组织卫生院的医疗队伍对他们进行健康体检。

从日常保健、日常用药到面对突发病情该如何应对处理都一一指导。针对距离卫生院比较远，行动不便的家庭，卫生院出台规定，团队医生不定期对其进行电话访问，对有需要的家庭团队医生亲自送医送药。

大陷坝村木瓜林二组贫困人口杨树平，半年前在家中突发脑梗，之后到市人民医院住院治疗。回来后右侧肢体偏瘫，家中仅靠他一个劳动力，他倒下后家中不但失去了劳动力，看病还加重了经济负担。对于这么一个家庭而言，康复成了一个遥远的梦。一次，在家人搀扶下老人家准备拄着拐杖到村卫生室就诊，团队医生得知情况后，决定亲自到老人家里为其诊疗和进行康复指导，一家人乐得合不拢嘴，同时，针对老人行动不便情况，主动联系乡民政办和区残联，帮其办理了民政救助和残疾证及残疾辅助器械。老人的家属说：“谢谢你们了，前段时间我死的心都有了，现在你们给我带来了希望，你们真是我们家的大救星，本来以为家庭医生签约服务只是一种形式，没想到你们真正是我们的家庭医生”。

（三）治病先治心的医者思想形成长效机制

面对疾病，恐惧、害怕的心理人人都有，特别是针对文化素质不高、家庭经济困难的人群，他们在患病以后心理压力较大。为此，卫生院规定在签约团队在入户走访、就诊的同时，必须对每一户家庭人员进行心理疏导，必要时要对病理病情进行“善意隐瞒”，必须保证每一个病人都有一个积极、健康的心理素质。

如今，家庭医生签约已经正常开展3年多。在瓦房卫生院家庭签约团队的共同努力下，签约的家庭不仅享受到了团队队员尽心竭力的服务，还得到了更多的人文关怀，现在很多原本讳疾忌医、无病自疑的老百姓彻底从原来的恐惧、害怕中走了出来。

3年多来他们团结一致，扎实苦干，时刻将群众的健康放在心上，将国家各项健康扶贫的政策落到实处，用心用情用力的服务换来了签约贫困群众的广泛信任和认可。他们很平凡，但是他们却用一次次登门服务保障了贫困群众的身体健康，同时，收获了一份份本应获得的荣誉：隆阳区瓦房彝族苗族乡中心卫生院家庭医生签约团队荣获了云南省2017年最美健康守门人“十佳家庭医生签约团队”荣誉称号，2018年被国家卫生计生委授予“全国优秀家庭医生团队”荣誉称号。但是这都不是他们最终的最求，作为一名医生，他们最大的愿望是：人人健康，天下无病！

三、经验启示

瓦房乡卫生院通过组建家庭医生签约服务团队，打破了老百姓对身心健康的守旧思想，他们始终心系困难群众的身心健康，有效确保了群众不因病致贫、因病返贫。主要有以下五点启示：

（一）家庭医生签约服务需以人为中心，重心下移。家庭医生以人为中心，面向家庭和农村，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众获得感、幸福感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

（二）家庭医生签约服务需突出服务，主动作为。一是对行动不便或确需上门诊疗的，提供一对一上门服务。二是服务团队定期或不定期驻村诊疗，为签约对象提供一站式诊疗、转诊服务。三是医院要为每一个家庭医生签约团队提供一支有利的后备支援队伍。

（三）家庭医生签约服务需分类施策，个性化服务。为签约居民提供包括基本公共卫生和基本医疗服务在内的免费基础性服务，针对老年人、儿童、慢性病患者等提供个性化服务及健康管理服务，形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富”的服务包。

（四）家庭医生签约服务需多措并举，上下联动。卫生与财政、医保、价格、人事等政策联动，形成一系列激励机制，保障家庭医生向签约群众提供“医养护一体化”服务。

（五）家庭医生签约服务需凝聚合力，团队合作。以重点人群、慢病为突破口，以老年人为重点，由基层家庭医师（全科医师）、护士（师）、公共卫生、健康管理师（乡村医生）共同组成“四师共管”的家庭医生签约服务团队，为群众提供签约服务，做到签约一人、履约一人、保障一人。

家庭医生签约服务模式实现了现有医务人员对辖区群众健康管理的全覆盖,从坐等患者上门变为深入农户提供服务,在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题,让群众真正感受到党和国家政策的“温度”，基层服务的“热度”，不断提升群众的幸福指数。

（保山市人民政府扶贫开发办公室推荐）

总监审：姚卜成
监　审：韩世雄
责任编辑：胡津瑞