打赢攻坚战 脱贫奔小康
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山东汶上县:精细保障医保各环节 精准服务扶贫全过程

时间:2020-09-16 16:26:46来源:山东省汶上县医疗保障局作者:

全面建成小康社会进入决战决胜阶段,打赢脱贫攻坚战进入啃硬骨头、攻城拔寨的关键时期。今年以来,山东省汶上县医疗保障局深学笃行习近平总书记关于扶贫工作重要论述,把医保扶贫作为首要政治任务、重大民心工程、重要基础支撑,综合施策,精准发力,建立问题台账,实行“销号行动”,精准补齐短板,倾力打造医保扶贫“汶上模式”、“汶上样板”、“汶上经验”。

一、以机制为基石,强化医保兜底,确保贫困人口参保全覆盖

(一)畅通“信息链”,构建“数据网”,夯实第一基础。

前期基础工作做得好、底子打得牢,后期参保核对、动态调整过程中,就会明显提高效率,达到事半功倍的效果。我们坚持把基础信息作为第一道关口,建立数据共享机制、信息比对机制、审核报批机制、部门协作机制,确保基础数据真实、准确。一是打破信息壁垒。联合县扶贫数据信息专班,积极主动与民政、公安、残联等部门对接,核准我县贫困人口人员明细,将各部门提供的人员明细发送至各乡镇(街道),由乡镇医保所和民政办、扶贫办所掌握的贫困人员明细做初步对比,实现数据信息共享共用。二是实行动态管理。对全县医保扶贫工作情况统计分析和扶贫对象动态管理,反复比对各类人群数据库,沟通县乡村三级和帮扶责任人,对贫困户医保数据进行核准,为参保人员标识低保、五保和精准扶贫等免缴费认定信息。三是严格申请审核。上一年度12月31日前各乡镇报送精准扶贫认定信息申请,我局对各乡镇报送的申请材料进行审核,对审核通过人员做扶贫标识,确保参保人员次年正常享受医疗保险报销待遇。

(二)坚持“三步走”,定期“回头看”,形成“闭环”机制。

第一步:对贫困人口进行参保初筛。针对贫困人口信息动态调整,将新增脱贫享受政策人员、即时帮扶人员、低保、特困人员及时纳入医保扶贫的保障范围。

第二步:经第一步初筛问题整改后,再次导出整改后我县2020年度医保系统内所有免缴费人员明细与精准扶贫标识明细,与扶贫信息专班提供的人员明细、进行二次校对、交叉对比,在再次校对的过程中又发现一类新的问题,精准扶贫人员个人缴费的已退费完毕,但免缴费认定个别人员存在漏做的现象,针对这种情况我们是采取即时补做免缴费认定。

第三步:整改完以后,我们第三次导出整改后我县2020年度医保系统内所有免缴费人员明细与精准扶贫标识明细,与扶贫信息专班提供的人员明细、进行第三次校对、交叉对比,将比对结果再及时反馈给县扶贫数据信息专班,形成了“闭环”管理的模式。

在“三步走”的过程中,我们每一步都进行了“回头看”,将问题整改贯穿于全过程,查缺补漏,纠正偏差,进行“对症下药”、进行“精准施策”。

(三)破解“新难题”,提升“精准度”,巩固工作成效。

通过对增减人员明细进行反复校对、交叉对比,我们及时梳理工作中发现的7个方面的问题,逐一制定了解决方案:

1、对贫困人员失联的:与县扶贫办、公安局协调、与失联家属家属进行沟通,对因失联人员不符合公安局系统的注销户口人员、家属表示不放弃寻找的,我们为其继续保留医疗保险扶贫待遇,确保失踪人员返回后能继续享受待遇。

2、对贫困人员死亡、精准扶贫人员脱贫不享受待遇人员、低保、特困人员取消待遇的:根据扶贫办提供的死亡信息,与殡仪馆提供的死亡数据再次校对,死亡人员做医疗保险参保中断和标识中断处理,标识中断于死亡的月份,保障死亡之前的医疗扶贫待遇正常享受;脱贫不享受待遇人员名单(含低保、特困取消待遇人员),做标识中断处理,但是免缴费认定保留,确保脱贫不享受待遇人员当年度的基本医疗保险待遇正常享受。

3、对精准扶贫人员在县外参保的:首先与本人或家属进行沟通,向其宣传医疗扶贫待遇。选择回汶上县参保的,我局立即与其参保所在地医保局进行协调,在当地医保局完成退费后,我县及时进行免缴费认定和扶贫标识。对于经乡镇工作人员协调、包村干部沟通宣传扶贫政策后,依然自愿放弃回汶上参保的人员,我们请其提交自愿放弃医保扶贫待遇承诺书。

4、对贫困人口参加城镇职工基本医疗保险的:目前,我县精准扶贫人员有110人参加城镇职工基本医疗保险,我们已汇总形成台账,定期进行核对,一旦其职工医疗保险中断,及时为其参加居民医保。

5、对贫困人口个人缴费的:一是对精准扶贫人员,按照相关要求全部予以退费,今年共退费262人。二是对低保、特困人员,2019年12月31日前认定的,均予以退费,今年共退费119人;2020年1月1日后认定的,缴费人员不再退费,未参保的人员进行免缴费认定。

6、对贫困人员信息错误的:比对医保和扶贫系统,对于因变更身份信息核对不到参保信息的,经与乡镇核实确定身份信息变更后,把医保系统内已参保的正确信息反馈至县扶贫数据信息专班。

7、对贫困人口无参保缴费信息的(既无缴费也无免缴费):对无缴费也无免缴费的人员进行核对原因,确定确实为死亡、婚出人员(民政局反馈已在集中征缴期告知家属取消低保,个人缴纳居民医疗保险)的,不再进行参保标识。

二、以服务为先导,突出常态长效,推动慢性病服务零距离

(一)靶向施策,推动贫困人口慢性病服务“精细化”。

1、摸底排查“准”。充分利用医保信息系统大数据与扶贫系统的数据筛查,定期筛查出有住院信息尚未办理慢性病人员名单,分别建立贫困人口慢性病已办理和未办理人员数据库,定期调整更新,下发到乡镇,确保基础数据准确。如2019年12月份我们通过系统筛查出4046位有住院信息的贫困群众,将信息发放到乡镇,由扶贫帮扶干部上门进行服务。帮扶干部逐个上门讲解慢性病医疗待遇、办理条件及流程,确保贫苦人口及时享受到门诊慢性病医疗待遇。在排查出的4046位贫困人员中,共收到慢性病申请材料503份,经过慢性病专家评审,407人符合条件办理门诊慢性病证。

2、主动服务“全”。一是在前期摸底排查“准”的基础上,实施贫困人口慢性病政策“上门”,高质量印发3万余份医保扶贫宣传彩页和2万余份《慢性病鉴定申请表》,主动开展了为期一周的医保扶贫政策上门入户活动,将医保扶贫宣传彩页和《慢性病鉴定申请表》送到贫困群众家中,确保贫困群众了解到各项医保扶贫政策;二是向辖区内27家协议定点医疗机构发放慢性病鉴定标准,要求其对符合申办条件的患者及时主动提醒,申请办理;三是对部分贫困群众无法提供必要的慢性病申请材料的,以贫困群众现有病情、查体体征和症状表现为主,结合病历材料和服药记录、家庭医生签约、公共卫生健康查体等诊治情况现场鉴定,对鉴定通过的及时发放慢性病证,对不符合鉴定标准的,及时送达《慢性病鉴定情况告知书(回执)》。

3、鉴定发证“快”。为使贫困群众及时享受到慢性病医疗待遇,减轻患者门诊就医压力,汶上局多措并举,缩短门诊慢性病办理时限。一是实行就近办理。委托基层医疗机构对贫困人口开展就近办理;二是实行预约办理。开通电话、微信群、QQ群等周末、节假日预约办理;三是实行容缺办理。针对个别群众部分慢性病申办材料无法及时提供的实际情况,我们先行受理,经专家鉴定通过后,即时享受慢性病待遇。

4、落实服务“细”。一是完善《到户帮扶工作手册》填写,如果该户中有人已办理门诊慢性病证,在帮扶手册慢性病待遇处勾选“是”;如果扶贫户家中无人办理,则不再进行勾选,在旁边空白处填写“未办理慢性病原因”。目前摸排出以下几种未办理原因:①未患慢性病;②鉴定未通过;③不符合慢性病病种;④无门诊就医需求。二是做好慢性病鉴定结论发放,对于已鉴定为慢性病的贫困人口及时发放门诊慢性病证,将门诊慢性病证复印件放入贫困人口家中的扶贫资料袋中;对于鉴定未通过或未参加鉴定的贫困人口发放《贫困人口慢性病鉴定告知书(回执)》。

(二)动态管理,推动贫困人口慢性病服务“常态化”。

经过前期的多措并举、集中攻坚,各乡镇已对疑似患有慢性病贫困人口实施全员鉴定,符合条件人员已全部办理门诊慢性病证。后期走访过程中发现有个别新发病例或前期已办慢性病证人员又发现新的病种,针对上述情况,我们联合县卫健局印发《汶上县贫困人口慢性病动态管理机制工作实施方案》,建立慢性病动态管理机制。

1、主动对接沟通,建立动态管理机制。目前我县已对所有贫困人口提供了家庭医生签约服务,并按签约服务协议每月至少开展一次健康管理服务,家庭医生团队在开展健康管理服务时,要仔细检查贫困群众近期健康状况,是否有门诊就医需求,是否办理门诊慢性病证,是否需要增加慢性病病种。健康管理服务结束后,家庭医生团队要帮助疑似患病人员填写慢性病鉴定申请表并提交申请,确保疑似患病人员全员进行慢性病鉴定;同时要填写《医保扶贫-慢性病动态管理记录单》,记录贫困人口近期状况。自建立动态管理机制以来,已有78人新办门诊慢性病证,为前期已办理慢性病证的13人增加新的慢性病病种。

2、注重工作实效,建立慢性病动态管理奖惩机制。经与县卫健部门沟通,将医保扶贫慢性病动态管理工作纳入年底考核项目,并作为各医院家庭医生签约费发放重要依据。慢性病动态管理按照每月服务一次的最低要求,自5月底开始,与家庭医生签约服务相结合,每月走访贫困群众一遍,并填写《慢性病动态管理记录单》。县医疗保障局定期组织工作人员上门随访,对未按时间节点要求填写《慢性病动态管理记录单》,或经核实所记录内容不准确的,及时督促进行整改,建立长效动态管理奖惩机制,将动态管理落到实处。

(三)上门入户,推动贫困人口慢性病服务“零距离”。

联合县卫健局制定了《汶上县为慢性病贫困患者送医送药上门服务工作实施方案》,为贫困慢性病患者制定个性化健康方案,提供精准化、精细化送医送药上门服务,增强贫困群众的获得感、幸福感。

1、精准确定服务对象。结合慢性病动态管理机制,对全县贫困户进行全面摸底排查,对患有慢性病和“两病”的失能、半失能人员,经家庭医生核实确有送医送药上门服务需求,建立上门服务咨询联系卡和详细的信息台帐,形成“医生+“两病”、慢性病患者”服务模式。 

2、精准确定服务事项。按月为服务对象提供送医送药上门服务及双向转诊绿色通道服务;结合家庭医生履约工作,为服务对象提供健康宣教、生活方式指导、用药指导、测量血压等服务,完善居民健康档案动态管理;宣传《基本医疗卫生与健康促进法》、医保政策、慢性病申报流程等相关政策;为服务对象帮办、代办门诊慢性病、“两病”医保结算;协助失能半失能患者,帮办、代办慢性病、“两病”申报。

3、精细化制定方案。一是制定患者治疗方案。由家庭医生团队通过摸底排查,对慢病贫困患者的用药情况进行登记造册,按照慢性病供药目录,实施送药上门服务。按照“一病一方案、一人一处方”的原则,经患者同意后,开具药品,出具医疗费用结算单据,并送药上门。各卫生院医师和村医对患者服药后进行随访服务,监测病情,确保用药安全。二是制定送医送药服务方案。各乡镇卫生院根据各自工作实际制定容包扶工作计划、任务分配表、绩效考核办法为一体的服务方案,明确规定送医送药服务团队和团队负责人的工作任务和职责,为服务对象帮办、代办医疗费用结算单据,并详细解读费用结算情况,提供满意的人性化服务。

三、以惠民为宗旨,坚持精准精细,持续提升贫困群众获得感

(一)“一站式”结算暖民心。为确保各项医疗保障政策落到实处,让参保人员特别是贫困人口真正受益,在前期率先开展“一站式”结算工作的基础上,目前我县已建立了完善的医保信息系统“一站式”结算平台,在全县所有医疗保险协议管理定点医疗机构实现了贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗式受理、一站式服务、一单式结算”。同时推动市内、省内异地就医联网结算,建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制,实现与市外16000余家定点医疗机构联网结算,基本医疗和大病保险在市外“一站式”结算,真正实现“让信息多跑腿、群众少跑路”。

(二)“三降低、四提高”解民忧。从门诊到住院、从基本医保到大病保险,汶上县医疗保障局还推出了“三降低、四提高”医疗保险精准扶贫政策。所谓“三降低”,即降低慢性病门诊、住院和大病保险起付标准,大病保险不设起付线。所谓“四提高”,即慢性病、住院医疗费报销比例均提高10%,大病保险各报销段报销比例比普通参保患者提高5个百分点,提高大病保险最高支付限额,大病保险取消最高支付限额。

(三)“医疗救助、再救助”帮民困。一是开展重特大疾病救助工作。对扶贫对象在市内“三个一”定点医疗机构就医的,实行“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”的救助;对在非“一站式”医疗救助医院就医的扶贫对象,主动全覆盖做好医疗救助金的人工计算和发放,充分利用大数据,通过医保结算系统获取全部人员就医数据,计算出救助金额,统一发放到扶贫对象本人的社保卡内,同时通过乡镇医保所通知救助对象本人签字确认,让每个救助对象及时足额得到救助。二是落实好再救助制度。在基本医保、大病保险、医疗救助制度框架内建立扶贫对象人员重特大疾病再救助制度。对扶贫对象人员一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用,经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分,政策范围内超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助,年度累计救助限额不超过2万元。

(四)“困难家庭精神病人”救助安民心。充分发挥与扶贫办、民政、残联、卫健局等部门间的信息共享机制,依托乡镇医保所,主动全面做好全县贫困家庭精神病人药物救助工作。与县康复医院签订《困难家庭精神病人医疗救助服务协议》,对符合住院救助条件的,给予3个月的免费救助治疗;对不符合住院条件的,委托汶上康复医院主动上门发放免费药物。

医保扶贫工作任重而道远,虽然我们做了一些探索,形成了一些经验和做法,但离上级要求和群众期盼还有差距。下一步,我们将在省市医疗保障局的正确领导下,围绕医保扶贫这条主线,不折不扣落实好各项扶贫政策,开拓创新,主动作为,为高质量打赢脱贫攻坚战作出新的贡献!

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山东汶上县:精细保障医保各环节 精准服务扶贫全过程

时间:2020-09-16 16:26:46

来源:山东省汶上县医疗保障局

作者:

全面建成小康社会进入决战决胜阶段,打赢脱贫攻坚战进入啃硬骨头、攻城拔寨的关键时期。今年以来,山东省汶上县医疗保障局深学笃行习近平总书记关于扶贫工作重要论述,把医保扶贫作为首要政治任务、重大民心工程、重要基础支撑,综合施策,精准发力,建立问题台账,实行“销号行动”,精准补齐短板,倾力打造医保扶贫“汶上模式”、“汶上样板”、“汶上经验”。

一、以机制为基石,强化医保兜底,确保贫困人口参保全覆盖

(一)畅通“信息链”,构建“数据网”,夯实第一基础。

前期基础工作做得好、底子打得牢,后期参保核对、动态调整过程中,就会明显提高效率,达到事半功倍的效果。我们坚持把基础信息作为第一道关口,建立数据共享机制、信息比对机制、审核报批机制、部门协作机制,确保基础数据真实、准确。一是打破信息壁垒。联合县扶贫数据信息专班,积极主动与民政、公安、残联等部门对接,核准我县贫困人口人员明细,将各部门提供的人员明细发送至各乡镇(街道),由乡镇医保所和民政办、扶贫办所掌握的贫困人员明细做初步对比,实现数据信息共享共用。二是实行动态管理。对全县医保扶贫工作情况统计分析和扶贫对象动态管理,反复比对各类人群数据库,沟通县乡村三级和帮扶责任人,对贫困户医保数据进行核准,为参保人员标识低保、五保和精准扶贫等免缴费认定信息。三是严格申请审核。上一年度12月31日前各乡镇报送精准扶贫认定信息申请,我局对各乡镇报送的申请材料进行审核,对审核通过人员做扶贫标识,确保参保人员次年正常享受医疗保险报销待遇。

(二)坚持“三步走”,定期“回头看”,形成“闭环”机制。

第一步:对贫困人口进行参保初筛。针对贫困人口信息动态调整,将新增脱贫享受政策人员、即时帮扶人员、低保、特困人员及时纳入医保扶贫的保障范围。

第二步:经第一步初筛问题整改后,再次导出整改后我县2020年度医保系统内所有免缴费人员明细与精准扶贫标识明细,与扶贫信息专班提供的人员明细、进行二次校对、交叉对比,在再次校对的过程中又发现一类新的问题,精准扶贫人员个人缴费的已退费完毕,但免缴费认定个别人员存在漏做的现象,针对这种情况我们是采取即时补做免缴费认定。

第三步:整改完以后,我们第三次导出整改后我县2020年度医保系统内所有免缴费人员明细与精准扶贫标识明细,与扶贫信息专班提供的人员明细、进行第三次校对、交叉对比,将比对结果再及时反馈给县扶贫数据信息专班,形成了“闭环”管理的模式。

在“三步走”的过程中,我们每一步都进行了“回头看”,将问题整改贯穿于全过程,查缺补漏,纠正偏差,进行“对症下药”、进行“精准施策”。

(三)破解“新难题”,提升“精准度”,巩固工作成效。

通过对增减人员明细进行反复校对、交叉对比,我们及时梳理工作中发现的7个方面的问题,逐一制定了解决方案:

1、对贫困人员失联的:与县扶贫办、公安局协调、与失联家属家属进行沟通,对因失联人员不符合公安局系统的注销户口人员、家属表示不放弃寻找的,我们为其继续保留医疗保险扶贫待遇,确保失踪人员返回后能继续享受待遇。

2、对贫困人员死亡、精准扶贫人员脱贫不享受待遇人员、低保、特困人员取消待遇的:根据扶贫办提供的死亡信息,与殡仪馆提供的死亡数据再次校对,死亡人员做医疗保险参保中断和标识中断处理,标识中断于死亡的月份,保障死亡之前的医疗扶贫待遇正常享受;脱贫不享受待遇人员名单(含低保、特困取消待遇人员),做标识中断处理,但是免缴费认定保留,确保脱贫不享受待遇人员当年度的基本医疗保险待遇正常享受。

3、对精准扶贫人员在县外参保的:首先与本人或家属进行沟通,向其宣传医疗扶贫待遇。选择回汶上县参保的,我局立即与其参保所在地医保局进行协调,在当地医保局完成退费后,我县及时进行免缴费认定和扶贫标识。对于经乡镇工作人员协调、包村干部沟通宣传扶贫政策后,依然自愿放弃回汶上参保的人员,我们请其提交自愿放弃医保扶贫待遇承诺书。

4、对贫困人口参加城镇职工基本医疗保险的:目前,我县精准扶贫人员有110人参加城镇职工基本医疗保险,我们已汇总形成台账,定期进行核对,一旦其职工医疗保险中断,及时为其参加居民医保。

5、对贫困人口个人缴费的:一是对精准扶贫人员,按照相关要求全部予以退费,今年共退费262人。二是对低保、特困人员,2019年12月31日前认定的,均予以退费,今年共退费119人;2020年1月1日后认定的,缴费人员不再退费,未参保的人员进行免缴费认定。

6、对贫困人员信息错误的:比对医保和扶贫系统,对于因变更身份信息核对不到参保信息的,经与乡镇核实确定身份信息变更后,把医保系统内已参保的正确信息反馈至县扶贫数据信息专班。

7、对贫困人口无参保缴费信息的(既无缴费也无免缴费):对无缴费也无免缴费的人员进行核对原因,确定确实为死亡、婚出人员(民政局反馈已在集中征缴期告知家属取消低保,个人缴纳居民医疗保险)的,不再进行参保标识。

二、以服务为先导,突出常态长效,推动慢性病服务零距离

(一)靶向施策,推动贫困人口慢性病服务“精细化”。

1、摸底排查“准”。充分利用医保信息系统大数据与扶贫系统的数据筛查,定期筛查出有住院信息尚未办理慢性病人员名单,分别建立贫困人口慢性病已办理和未办理人员数据库,定期调整更新,下发到乡镇,确保基础数据准确。如2019年12月份我们通过系统筛查出4046位有住院信息的贫困群众,将信息发放到乡镇,由扶贫帮扶干部上门进行服务。帮扶干部逐个上门讲解慢性病医疗待遇、办理条件及流程,确保贫苦人口及时享受到门诊慢性病医疗待遇。在排查出的4046位贫困人员中,共收到慢性病申请材料503份,经过慢性病专家评审,407人符合条件办理门诊慢性病证。

2、主动服务“全”。一是在前期摸底排查“准”的基础上,实施贫困人口慢性病政策“上门”,高质量印发3万余份医保扶贫宣传彩页和2万余份《慢性病鉴定申请表》,主动开展了为期一周的医保扶贫政策上门入户活动,将医保扶贫宣传彩页和《慢性病鉴定申请表》送到贫困群众家中,确保贫困群众了解到各项医保扶贫政策;二是向辖区内27家协议定点医疗机构发放慢性病鉴定标准,要求其对符合申办条件的患者及时主动提醒,申请办理;三是对部分贫困群众无法提供必要的慢性病申请材料的,以贫困群众现有病情、查体体征和症状表现为主,结合病历材料和服药记录、家庭医生签约、公共卫生健康查体等诊治情况现场鉴定,对鉴定通过的及时发放慢性病证,对不符合鉴定标准的,及时送达《慢性病鉴定情况告知书(回执)》。

3、鉴定发证“快”。为使贫困群众及时享受到慢性病医疗待遇,减轻患者门诊就医压力,汶上局多措并举,缩短门诊慢性病办理时限。一是实行就近办理。委托基层医疗机构对贫困人口开展就近办理;二是实行预约办理。开通电话、微信群、QQ群等周末、节假日预约办理;三是实行容缺办理。针对个别群众部分慢性病申办材料无法及时提供的实际情况,我们先行受理,经专家鉴定通过后,即时享受慢性病待遇。

4、落实服务“细”。一是完善《到户帮扶工作手册》填写,如果该户中有人已办理门诊慢性病证,在帮扶手册慢性病待遇处勾选“是”;如果扶贫户家中无人办理,则不再进行勾选,在旁边空白处填写“未办理慢性病原因”。目前摸排出以下几种未办理原因:①未患慢性病;②鉴定未通过;③不符合慢性病病种;④无门诊就医需求。二是做好慢性病鉴定结论发放,对于已鉴定为慢性病的贫困人口及时发放门诊慢性病证,将门诊慢性病证复印件放入贫困人口家中的扶贫资料袋中;对于鉴定未通过或未参加鉴定的贫困人口发放《贫困人口慢性病鉴定告知书(回执)》。

(二)动态管理,推动贫困人口慢性病服务“常态化”。

经过前期的多措并举、集中攻坚,各乡镇已对疑似患有慢性病贫困人口实施全员鉴定,符合条件人员已全部办理门诊慢性病证。后期走访过程中发现有个别新发病例或前期已办慢性病证人员又发现新的病种,针对上述情况,我们联合县卫健局印发《汶上县贫困人口慢性病动态管理机制工作实施方案》,建立慢性病动态管理机制。

1、主动对接沟通,建立动态管理机制。目前我县已对所有贫困人口提供了家庭医生签约服务,并按签约服务协议每月至少开展一次健康管理服务,家庭医生团队在开展健康管理服务时,要仔细检查贫困群众近期健康状况,是否有门诊就医需求,是否办理门诊慢性病证,是否需要增加慢性病病种。健康管理服务结束后,家庭医生团队要帮助疑似患病人员填写慢性病鉴定申请表并提交申请,确保疑似患病人员全员进行慢性病鉴定;同时要填写《医保扶贫-慢性病动态管理记录单》,记录贫困人口近期状况。自建立动态管理机制以来,已有78人新办门诊慢性病证,为前期已办理慢性病证的13人增加新的慢性病病种。

2、注重工作实效,建立慢性病动态管理奖惩机制。经与县卫健部门沟通,将医保扶贫慢性病动态管理工作纳入年底考核项目,并作为各医院家庭医生签约费发放重要依据。慢性病动态管理按照每月服务一次的最低要求,自5月底开始,与家庭医生签约服务相结合,每月走访贫困群众一遍,并填写《慢性病动态管理记录单》。县医疗保障局定期组织工作人员上门随访,对未按时间节点要求填写《慢性病动态管理记录单》,或经核实所记录内容不准确的,及时督促进行整改,建立长效动态管理奖惩机制,将动态管理落到实处。

(三)上门入户,推动贫困人口慢性病服务“零距离”。

联合县卫健局制定了《汶上县为慢性病贫困患者送医送药上门服务工作实施方案》,为贫困慢性病患者制定个性化健康方案,提供精准化、精细化送医送药上门服务,增强贫困群众的获得感、幸福感。

1、精准确定服务对象。结合慢性病动态管理机制,对全县贫困户进行全面摸底排查,对患有慢性病和“两病”的失能、半失能人员,经家庭医生核实确有送医送药上门服务需求,建立上门服务咨询联系卡和详细的信息台帐,形成“医生+“两病”、慢性病患者”服务模式。 

2、精准确定服务事项。按月为服务对象提供送医送药上门服务及双向转诊绿色通道服务;结合家庭医生履约工作,为服务对象提供健康宣教、生活方式指导、用药指导、测量血压等服务,完善居民健康档案动态管理;宣传《基本医疗卫生与健康促进法》、医保政策、慢性病申报流程等相关政策;为服务对象帮办、代办门诊慢性病、“两病”医保结算;协助失能半失能患者,帮办、代办慢性病、“两病”申报。

3、精细化制定方案。一是制定患者治疗方案。由家庭医生团队通过摸底排查,对慢病贫困患者的用药情况进行登记造册,按照慢性病供药目录,实施送药上门服务。按照“一病一方案、一人一处方”的原则,经患者同意后,开具药品,出具医疗费用结算单据,并送药上门。各卫生院医师和村医对患者服药后进行随访服务,监测病情,确保用药安全。二是制定送医送药服务方案。各乡镇卫生院根据各自工作实际制定容包扶工作计划、任务分配表、绩效考核办法为一体的服务方案,明确规定送医送药服务团队和团队负责人的工作任务和职责,为服务对象帮办、代办医疗费用结算单据,并详细解读费用结算情况,提供满意的人性化服务。

三、以惠民为宗旨,坚持精准精细,持续提升贫困群众获得感

(一)“一站式”结算暖民心。为确保各项医疗保障政策落到实处,让参保人员特别是贫困人口真正受益,在前期率先开展“一站式”结算工作的基础上,目前我县已建立了完善的医保信息系统“一站式”结算平台,在全县所有医疗保险协议管理定点医疗机构实现了贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗式受理、一站式服务、一单式结算”。同时推动市内、省内异地就医联网结算,建立跨省异地就医即时结算合作机制和异地就医协管机制,实现与市外16000余家定点医疗机构联网结算,基本医疗和大病保险在市外“一站式”结算,真正实现“让信息多跑腿、群众少跑路”。

(二)“三降低、四提高”解民忧。从门诊到住院、从基本医保到大病保险,汶上县医疗保障局还推出了“三降低、四提高”医疗保险精准扶贫政策。所谓“三降低”,即降低慢性病门诊、住院和大病保险起付标准,大病保险不设起付线。所谓“四提高”,即慢性病、住院医疗费报销比例均提高10%,大病保险各报销段报销比例比普通参保患者提高5个百分点,提高大病保险最高支付限额,大病保险取消最高支付限额。

(三)“医疗救助、再救助”帮民困。一是开展重特大疾病救助工作。对扶贫对象在市内“三个一”定点医疗机构就医的,实行“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”的救助;对在非“一站式”医疗救助医院就医的扶贫对象,主动全覆盖做好医疗救助金的人工计算和发放,充分利用大数据,通过医保结算系统获取全部人员就医数据,计算出救助金额,统一发放到扶贫对象本人的社保卡内,同时通过乡镇医保所通知救助对象本人签字确认,让每个救助对象及时足额得到救助。二是落实好再救助制度。在基本医保、大病保险、医疗救助制度框架内建立扶贫对象人员重特大疾病再救助制度。对扶贫对象人员一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用,经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分,政策范围内超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助,年度累计救助限额不超过2万元。

(四)“困难家庭精神病人”救助安民心。充分发挥与扶贫办、民政、残联、卫健局等部门间的信息共享机制,依托乡镇医保所,主动全面做好全县贫困家庭精神病人药物救助工作。与县康复医院签订《困难家庭精神病人医疗救助服务协议》,对符合住院救助条件的,给予3个月的免费救助治疗;对不符合住院条件的,委托汶上康复医院主动上门发放免费药物。

医保扶贫工作任重而道远,虽然我们做了一些探索,形成了一些经验和做法,但离上级要求和群众期盼还有差距。下一步,我们将在省市医疗保障局的正确领导下,围绕医保扶贫这条主线,不折不扣落实好各项扶贫政策,开拓创新,主动作为,为高质量打赢脱贫攻坚战作出新的贡献!

责任编辑:张琼文

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